Formulir Pendaftaran Akbid Bogor Husada

Formulir Pendaftaran AKBID Bogor Husada
Formulir Pendaftaran Akbid Bogor Husada Isi Formulir Pendaftaran Nama: Nama Panggilan: Tempat / Tgl. Lahir: Jenis Kelamin: Agama: Alamat: No. Telp.: Kewarganegaraan: Asal Sekolah: Nama Ayah: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama Ibu: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Data sebelumnya Nama: DINA MARIANA SIMAMORA Nama Panggilan: DINA Tempat Tanggal Lahir: TANGERANG 6 OKTONER 1990 Jenis Kelamin: PEREMPUAN Agama: KRISTEN PROTESTAN Alamat: JL RAYA SERANG DS.SEMPUR RT 09/02.JAYANTI TANGERANG 15610 No. Telp.: 021 5953860 HP 08568055712 Kewarganegaraan: INDONESIA Asal Sekolah: SMAN 1 JAYANTI Nama Ayah: P.SIMAMORA Umur: 42 TAHUN Pekerjaan: WIRASWATA Alamat: JL RAYA SERANG DS.SEMPUR RT 09/02.JAYANTI TANGERANG 15610 No. Telp.: 021 5953860 Nama Ibu: B.TUMANGGOR Umur: 41 TAHUN Pekerjaan: IBU RUMAH TANGGA Alamat: JL.RAYA SERANG DS.SEMPUR RT 09/02.JAYANTI TANGERANG 15610 No. Telp.: 021 5953860 Nama: hermaya aprilla Nama Panggilan: maya Tempat Tanggal Lahir: tangerang, 11 april 1990 Jenis Kelamin: perempuan Agama: islam Alamat: jln.imam bonjol sukajadi 1 no.1 rt.02/03 tangerang No. Telp.: 085691644384 Kewarganegaraan: wni Asal Sekolah: sma yuppentek 1 tangerang Nama Ayah: herman Umur: 46 Pekerjaan: pns Alamat: jln.imam bonjol sukajadi 1 no.1 tangerang No. Telp.: 021 55760730 Nama Ibu: masrowiyah Umur: 45 Pekerjaan: pns Alamat: jln.imam bonjol sukajadi 1 no.1 tangerang No. Telp.: 081386664462 Nama: farihah Nama Panggilan: fari Tempat Tanggal Lahir: serang/18 september 1989 Jenis Kelamin: perempuan Agama: islam Alamat: S.A tirtayasa RT 02/01desa tirtayasa serang 42193 No. Telp.: 0254400456 Hp. 085283297745 Kewarganegaraan: indonesia Asal Sekolah: M.A Alkhaeriyah Pipitan Serang Nama Ayah: M.Sohari Umur: 57 Pekerjaan: wiraswasta Alamat: S.A tirtayasa RT 02/01desa tirtayasa serang 42193 No. Telp.: 0254400456 Nama Ibu: Sab'ah Umur: 51 Pekerjaan: ibu tumah tangga Alamat: S.A tirtayasa RT 02/01desa tirtayasa serang 42193 No. Telp.: 0254400456 Nama: farihah Nama Panggilan: fari Tempat Tanggal Lahir: serang/18 september 1989 Jenis Kelamin: perempuan Agama: islam Alamat: S.A tirtayasa RT 02/01desa tirtayasa serang 42193 No. Telp.: 0254400456 Hp. 085283297745 Kewarganegaraan: indonesia Asal Sekolah: M.A Alkhaeriyah Pipitan Serang Nama Ayah: M.Sohari Umur: 57 Pekerjaan: wiraswasta Alamat: S.A tirtayasa RT 02/01desa tirtayasa serang 42193 No. Telp.: 0254400456 Nama Ibu: Sab'ah Umur: 51 Pekerjaan: ibu tumah tangga Alamat: S.A tirtayasa RT 02/01desa tirtayasa serang 42193 No. Telp.: 0254400456 Nama: PUPUT NURHIDAYAH Nama Panggilan: PUPUT Tempat Tanggal Lahir: SUMEDANG/10 DESEMBER 1989 Jenis Kelamin: Agama: Alamat: No. Telp.: Kewarganegaraan: Asal Sekolah: Nama Ayah: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama Ibu: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama: Ades mia dewi trisnawati Nama Panggilan: ades Tempat Tanggal Lahir: Jakarta,19 Mei 1990 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Pura Bojonggede, Jl. Lampung III Blok F2 no 23-24 No. Telp.: 085692232239 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMAN 6 Bogor Nama Ayah: Tulus Widodo Umur: 46 Pekerjaan: Pegawai Swasta Alamat: Pura Bojonggede, Jl. Lampung III Blok F2 no 23-24 No. Telp.: 081584375443 Nama Ibu: Haryani Umur: 44 Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Pura Bojonggede, Jl. Lampung III Blok F2 no 23-24 No. Telp.: 0251-551495 Nama: Mega eka safitri Nama Panggilan: Mega Tempat Tanggal Lahir: Serang 28 april 1990 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Kp. Gudang kopi rt 02/06 no 35 anyer-serang 42466 No. Telp.: (0254) 602301/ 085213233345 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMA Negeri 1 Anyer Nama Ayah: Agus subandi Umur: 42 Pekerjaan: Pegawai swasta Alamat: Anyer No. Telp.: 08128177424 Nama Ibu: Suminah Umur: 36 Pekerjaan: Rumah tangga Alamat: Anyer No. Telp.: Nama: komariah Nama Panggilan: ari Tempat Tanggal Lahir: serang/14-november-1989 Jenis Kelamin: perempuan Agama: islam Alamat: link.ramanuju.cilegon-banten No. Telp.: 0254 390870 Kewarganegaraan: indonesia Asal Sekolah: SMA ALISHLAH Nama Ayah: sudadi Umur: 52 tahun Pekerjaan: karyawan Alamat: link.ramanuju.cilegon-banten No. Telp.: 0254 390870 Nama Ibu: suryati Umur: 51tahun Pekerjaan: ibu rumah tangga Alamat: link ramanuju cilegon-banten No. Telp.: 0254 390870 Nama: Hayatun Nufus Nama Panggilan: Nufus Tempat Tanggal Lahir: Lebak, 0 Februari 1900 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Jln. Cipanas Raya Ds. Pajagan Kab.Lebak Ranhkasbitung No. Telp.: 0252 5283144/081911106889 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMA NEGERI 1 Rangkasbitung Nama Ayah: H. Mahmudin Umur: 54 Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Ds. Babakan RT 03/07 Rangkasbitung No. Telp.: 0252 500182 Nama Ibu: Yustina Umur: 40 Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat: Jln. Cipanas Raya Ds. Pajagan Kab.Lebak Ranhkasbitung No. Telp.: 0252 5283144 Nama: Hayatun Nufus Nama Panggilan: Nufus Tempat Tanggal Lahir: Lebak, 0 Februari 1900 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Jln. Cipanas Raya Ds. Pajagan Kab.Lebak Ranhkasbitung No. Telp.: 0252 5283144/081911106889 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMA NEGERI 1 Rangkasbitung Nama Ayah: H. Mahmudin Umur: 54 Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Ds. Babakan RT 03/07 Rangkasbitung No. Telp.: 0252 500182 Nama Ibu: Yustina Umur: 40 Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat: Jln. Cipanas Raya Ds. Pajagan Kab.Lebak Ranhkasbitung No. Telp.: 0252 5283144 Nama: Hayatun Nufus Nama Panggilan: Nufus Tempat Tanggal Lahir: Lebak, 0 Februari 1900 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Jln. Cipanas Raya Ds. Pajagan Kab.Lebak Ranhkasbitung No. Telp.: 0252 5283144/081911106889 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMA NEGERI 1 Rangkasbitung Nama Ayah: H. Mahmudin Umur: 54 Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Ds. Babakan RT 03/07 Rangkasbitung No. Telp.: 0252 500182 Nama Ibu: Yustina Umur: 40 Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat: Jln. Cipanas Raya Ds. Pajagan Kab.Lebak Ranhkasbitung No. Telp.: 0252 5283144 Nama: Hayatun Nufus Nama Panggilan: Nufus Tempat Tanggal Lahir: Lebak, 0 Februari 1900 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Jln. Cipanas Raya Ds. Pajagan Kab.Lebak Ranhkasbitung 42317 No. Telp.: 0252 5283144/081911106889 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMA NEGERI 1 Rangkasbitung Nama Ayah: H. Mahmudin Umur: 54 Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Ds. Babakan RT 03/07 Rangkasbitung No. Telp.: 0252 500182 Nama Ibu: Yustina Umur: 40 Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat: Jln. Cipanas Raya Ds. Pajagan Kab.Lebak Ranhkasbitung 42317 No. Telp.: 0252 5283144 Nama: Mellysa Ayu Hindayana Nama Panggilan: Icha Tempat Tanggal Lahir: Serang,09 Agustus 1990 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: JLn.Anggrek No.17 blok c5/46 RT/RW 004/004 Ciwedus-Cilegon No. Telp.: 0254398769 085710920220 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMAN 1 BOJONEGARA Nama Ayah: Slamet Priyono Umur: 49 Pekerjaan: Pegawai BUMN Alamat: Jln.Anggrek No.17 blok c5/46 RT/RW 004/004 Ciwedus-Cilegon No. Telp.: 0254398769 Nama Ibu: Gemi Purwantie Umur: 38 Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Jln.Anggrek No.17 blok c5/46 RT/RW 004/004 Ciwedus-Cilegon No. Telp.: 0254398769 Nama: Neny Elvira Nama Panggilan: Vira Tempat Tanggal Lahir: Bekasi / 4 juni 1990 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Cijahe rt02/01 no.25 kel.curug mekar kec.bogor barat No. Telp.: 0251 7543341 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMAN 5 Bogor Nama Ayah: Surono Umur: 52 Pekerjaan: Karyawan BUMN Alamat: Cijahe rt02/01 no.25 kel.curug mekar kec.bogor barat No. Telp.: 0251 7543341 Nama Ibu: Suparti Umur: 50 Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat: Cijahe rt01/02 no.25 kel.curug mekar kec.bogor barat No. Telp.: 0251 7543341 Nama: LENA LUSIANA Nama Panggilan: LENA Tempat Tanggal Lahir: JAKARTA 03 JANUARI 1991 Jenis Kelamin: PEREMPUAN Agama: ISLAM Alamat: Kp.OARAGE PANJANG DESA PARAGE RT002/001 CIKULUR LEBAK No. Telp.: HP.087871115162 Kewarganegaraan: INDONESIA Asal Sekolah: SMA N 1 WARUNGGUNUNG Nama Ayah: WASTA Umur: Pekerjaan: WIRASWASTA Alamat: KP.PARAGE PANJANG DESA PARAGE RT 002/001 CIKULUR LEBAK No. Telp.: HP.081398713357 Nama Ibu: NURLELA Umur: Pekerjaan: IBU RUMAH TANGGA Alamat: KP.PARAGE PANJANG DESA PARAGE RT 002/001 CIKULUR LEBAK No. Telp.: Nama: novi yanti Nama Panggilan: novi Tempat Tanggal Lahir: bekasi,29 november 1991 Jenis Kelamin: perempuan Agama: islam Alamat: JL.Cibarusah no.33 RT.07/01 cikarang selatan - bekasi 17550 No. Telp.: 0218974953 - 02194245123 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMAN 2 Cikarang Utara Nama Ayah: H. Rohim Mintareja Umur: 45 thn Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Jl.Cibarusah no.33 Rt.07/01 Cikarang Selatan - Bekasi 17550 No. Telp.: 08158936579 - 02191714438 - 0218974953 Nama Ibu: Ani Imbar Sumarni Umur: 36 thn Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Jl.Cibarusah no.33 Rt.07/01 Cikarang Selatan - Bekasi 17550 No. Telp.: 02192078525 - 0218974953 Nama: novi yanti Nama Panggilan: novi Tempat Tanggal Lahir: bekasi,29 november 1991 Jenis Kelamin: perempuan Agama: islam Alamat: JL.Cibarusah no.33 RT.07/01 cikarang selatan - bekasi 17550 No. Telp.: 0218974953 - 02194245123 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMAN 2 Cikarang Utara Nama Ayah: H. Rohim Mintareja Umur: 45 thn Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Jl.Cibarusah no.33 Rt.07/01 Cikarang Selatan - Bekasi 17550 No. Telp.: 08158936579 - 02191714438 - 0218974953 Nama Ibu: Ani Imbar Sumarni Umur: 36 thn Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Jl.Cibarusah no.33 Rt.07/01 Cikarang Selatan - Bekasi 17550 No. Telp.: 02192078525 - 0218974953 Nama: Nani Kurniasih Nama Panggilan: Nani Tempat Tanggal Lahir: Lampung Utara/ 14 Nopember 1989 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Jl. Raya Jakarta-Bogor Km.39 Cilodong Depok - Jabar No. Telp.: 085959854843 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMU N 3 Kotabumi Lampung Utara Nama Ayah: Surono Umur: 51 Tahun Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Jl. Lada No. 60 Kel. Tjg Seneng, Kotabumi Lapung Utara No. Telp.: 08287245456 Nama Ibu: Sarpi Umur: 48 tahun Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Jl. Lada No. 60 Kel. Tjg Seneng, Kotabumi Lapung Utara No. Telp.: 08287245456 Nama: SUSILIAWATI Nama Panggilan: LIA Tempat Tanggal Lahir: BREBES,17 NOVEMBER 1990 Jenis Kelamin: PEREMPUAN Agama: ISLAM Alamat: JLN.PREPEDAN DALEM 51,KAMAL,KALIDERES,JAKARTA BARAT No. Telp.: 085724064229 Kewarganegaraan: INDONESIA Asal Sekolah: SMA NEGERI 2 BREBES Nama Ayah: ROHMAN Umur: 41 Pekerjaan: WIRASWASTA Alamat: JLN.PREPEDAN DALEM 51,KAMAL,KALIDERES,JAKARTA BARAT No. Telp.: 081389656831 Nama Ibu: PURWATI Umur: 38 Pekerjaan: WIRASWASTA Alamat: JLN.PREPEDAN DALEM 51,KAMAL,KALIDERES,JAKARTA BARAT No. Telp.: 02193388702 Nama: RIA SAPUTRI Nama Panggilan: RIA Tempat Tanggal Lahir: TANJUNG PANDAN.18 MARET 1990 Jenis Kelamin: PEREMPUAN Agama: ISLAM Alamat: GRIYA PERMATA ASRI BLOK B12 NO3 SERANG BANTEN No. Telp.: 087878287678 Kewarganegaraan: INDONESIA Asal Sekolah: SMA NEGERI 1 CIPOCOK JAYA Nama Ayah: MUHAMAD ZEN Umur: 55 Pekerjaan: PENSIUNAN PELINDO Alamat: GRIYA PERMATA ASRI BLOK B12 NO3 No. Telp.: 081911193944 Nama Ibu: YUSNANI Umur: 39 Pekerjaan: IBU RUMAH TANGGA Alamat: GRIYA PERMATA ASRI BLOK B12 NO 3 No. Telp.: 087878287678 Nama: sapla Nama Panggilan: sapla Tempat Tanggal Lahir: sapla Jenis Kelamin: sapla Agama: ISLAM Alamat: sapla No. Telp.: sapla Kewarganegaraan: sapla Asal Sekolah: sapla Nama Ayah: sapla Umur: sapla Pekerjaan: sapla Alamat: sapl No. Telp.: sapl Nama Ibu: sapl Umur: sapl Pekerjaan: sapl Alamat: sapla No. Telp.: sapla Nama: Nama Panggilan: Novitasari Tempat Tanggal Lahir: SMA KORNITA Jenis Kelamin: Agama: Alamat: No. Telp.: Kewarganegaraan: Asal Sekolah: Nama Ayah: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama Ibu: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama: Nama Panggilan: Tempat Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: Agama: Alamat: No. Telp.: Kewarganegaraan: Asal Sekolah: Nama Ayah: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama Ibu: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama: Nama Panggilan: Novitasari Tempat Tanggal Lahir: SMA KORNITA Jenis Kelamin: Agama: Alamat: No. Telp.: Kewarganegaraan: Asal Sekolah: Nama Ayah: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama Ibu: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama: Ria Kurniati Nama Panggilan: Ria Tempat Tanggal Lahir: Tiku,21 Mei 1990 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Perumahan Wisma Tajur,Pondok kacang Tangarang No. Telp.: - Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMAN 1 Tj.Mutiara Tiku Nama Ayah: Syaril Djalal Umur: 52 tahun Pekerjaan: Pegawai Negri Alamat: Pekan Baru No. Telp.: - Nama Ibu: Yusma (Almh) Umur: 51 tahun Pekerjaan: - Alamat: - No. Telp.: - Nama: Ria Kurniati Nama Panggilan: Ria Tempat Tanggal Lahir: Tiku,21 Mei 1990 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Perumahan Wisma Tajur,Pondok kacang Tangarang No. Telp.: HP 085263936578 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMAN 1 Tj.Mutiara Tiku Nama Ayah: Syaril Djalal Umur: 52 tahun Pekerjaan: Pegawai Negri Alamat: Pekan Baru No. Telp.: HP 085221645432 Nama Ibu: Yusma (Almh) Umur: 51 tahun Pekerjaan: - Alamat: - No. Telp.: - Nama: Wardatul Fajria Nama Panggilan: Warda Tempat Tanggal Lahir: Jakarta,07 Februari 1990 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Jl.Kuningan gintung no 25 rt 03/01 cemp. putih ciputat 15412 No. Telp.: 021 7492660 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMA N1 CIPUTAT Nama Ayah: Moh.Nasir Rinun Umur: 55 Pekerjaan: PNS(guru) Alamat: Jl.Kuningan gintung no 25 rt 03/01 cemp.putih ciputat 15412 No. Telp.: 021 7492660 Nama Ibu: Ratu Afiah Umur: 44 Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Jl.Kuningan gintung no 25 rt 03/01 cemp.putih ciputat 15412 No. Telp.: 021 7492660 Nama: Nama Panggilan: Tempat Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: Agama: Alamat: No. Telp.: Kewarganegaraan: Asal Sekolah: Nama Ayah: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama Ibu: Umur: Pekerjaan: Alamat: No. Telp.: Nama: Ikvi Takhiyati Nama Panggilan: Ikvi Tempat Tanggal Lahir: Serang/23 Januari 1992 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Jl. Raya Taktakan Kp. Majalawang RT01/01 Umbul Tengah Serang No. Telp.: 085959048472 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMA Negeri 2 Kota Serang Nama Ayah: Masrur Ibnu Usman Umur: 42 Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Jl. Raya Taktakan Kp. Majalawang RT01/01 Umbul Tengah Serang No. Telp.: 081316016530 Nama Ibu: Yus Baitun Umur: 42 Pekerjaan: Pegawai Negeri Alamat: Jl. Raya Taktakan Kp. Majalawang RT01/01 Umbul Tengah Serang No. Telp.: 081381322313 Nama: Ikvi Takhiyati Nama Panggilan: Ikvi Tempat Tanggal Lahir: Serang/23 Januari 1992 Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Alamat: Jl. Raya Taktakan Kp. Majalawang RT01/01 Umbul Tengah Serang No. Telp.: 085959048472 Kewarganegaraan: Indonesia Asal Sekolah: SMA Negeri 2 Kota Serang Nama Ayah: Masrur Ibnu Usman Umur: 42 Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Jl. Raya Taktakan Kp. Majalawang RT01/01 Umbul Tengah Serang No. Telp.: 081316016530 Nama Ibu: Yus Baitun Umur: 42 Pekerjaan: PNS Alamat: Jl. Raya Taktakan Kp. Majalawang RT01/01 Umbul Tengah Serang No. Telp.: 081381322313
kembali

Isi Formulir Pendaftaran

Data sebelumnya